INDICE ARTICOLO
Was ist Das?
Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die auch als Osteoarthrose oder Arthrosis bezeichnet wird.
Sie besteht in der Zerstörung des Gelenkknorpels sowie im Umbau des darunter liegenden Knochens und in der Entzündung der Synovialmembran 1.
Unterstützt wird der Arthroseprozess durch eine chronische Entzündung, die zu Gelenksteifheit, Schwellung, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führt.
Weltweit leiden etwa 18 % der Frauen und 9,6 % der Männer über 60 Jahren an symptomatischer Arthrose 1. In den USA wird geschätzt, dass 80 % der Bevölkerung im Alter von mehr als 65 Jahren im Röntgen Hinweise auf Osteoarthrose zeigen, obwohl nur 60 % dieser Untergruppe Symptome aufweisen 2.
Leider ist Arthrose eine chronische Erkrankung, die meist von irreversiblem Charakter ist. Bis heute steht keine Therapie zur Verfügung, die den strukturellen Abbau von Knorpel- und Knochengewebe wirksam stoppt oder zumindest einen der mit Arthrose verbundenen strukturellen Defekte erfolgreich rückgängig macht.
Ziel der Arthrosebehandlung ist es, Gelenkschmerzen und -steifheit zu lindern und die Gelenkfunktion so lange wie möglich aufrecht zu erhalten.
Die klassischen Behandlungsformen kombinieren Physiotherapie, Schmerzausschaltung mit Schmerzmitteln (orale oder topische NSAR) und Corticoid- oder Hyaluronsäure-Infiltrationen 2. Spezielle Nahrungsergänzungsmittel für gesunde Gelenke können die medizinische Behandlung unterstützen.
Insbesondere wenn die Arthrose einen signifikanten Schweregrad erreicht hat, zeigen diese Behandlungsformen in der Regel wenig Wirkung; aus diesem Grund wird Patienten mit schwerer Knie- oder Hüftarthrose eine Operation nahegelegt, im Rahmen derer das verletzte Gelenk durch eine künstliche Prothese ersetzt wird.
Modernere Behandlungsformen, für die jedoch keine soliden Beweise vorliegen, umfassen die Transplantation oder Injektion von Stammzellen aus Knochenmark oder Fettgewebe sowie den Einsatz von Medikamenten, wie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern, Interleukin-1 Rezeptorantagonisten und Antikörpern gegen den Nervenwachstumsfaktor 1.
Schließlich ist zu bedenken, dass Fettleibigkeit der wichtigste Risikofaktor für Arthrose ist, daher ist es immer ratsam, etwaiges Übergewicht zu reduzieren.
Nicht-pharmakologische Behandlung
Zu den nicht-pharmakologischen Interventionen bei Osteoarthrose zählen 3:
- Bodengymnastik,
- Gewichtskontrolle,
- Krafttraining,
- Wassergymnastik,
- Selbstverwaltung und Information.
Körperliche Bewegung ist eine der wichtigsten Behandlungsmethoden für Menschen mit Arthrose und sollte eine Kombination aus Übungen zur Stärkung der Muskulatur sowie anderen Übungen zur Verbesserung der allgemeinen Fitness und Dehnbarkeit (Stretching) umfassen.
Metaanalysen haben gezeigt, dass körperliche Bewegung kleine bis mittlere Effektstärken bei der Verbesserung der Funktion und der Schmerzlinderung hat; diese positiven Auswirkungen sind vergleichbar mit denen, die mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Analgetika erzielt werden können 4.
Insbesondere werden die gezielte Stärkung der Muskulatur sowie allgemeine Aerobic-Übungen empfohlen, wobei Menschen mit funktionellen und motorischen Einschränkungen vor allem Übungen im Wasser empfohlen werden 1, 5.
Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass durch eine durch Ernährungsumstellung und Bewegung herbeigeführte Gewichtsreduktion um 10 % eine Verbesserung der Arthrose-Symptome um bis zu 50 % nach sich zieht 12.
Dehnungs- und Flexibilitätsübungen gehören im Allgemeinen zum Bewegungsprogramm bei Arthrose und sind wichtig, um die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten oder zu steigern.
Auch Mobilitätshilfen, wie ein Gehstock (in der gegenüberliegenden Hand) sowie Knie- und Fußorthesen, können den Schmerz lindern und die Funktionstüchtigkeit verbessern 7, 8, 9.
NSAR und Schmerzmittel
Zu den Medikamenten, mit denen die Symptome der Arthrose, insbesondere Schmerzen, gelindert werden können, gehören NSAR, Paracetamol, Opioide und Duloxetin (wird normalerweise als Antidepressivum verwendet).
Die Art des verschriebenen Schmerzmittels hängt vom Schweregrad der Schmerzen und anderen gesundheitlichen Bedingungen oder Problemen des/der Patienten/in zusammen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
NSAR sind entzündungshemmende Schmerzmittel.
Einige NSAR sind als Cremen erhältlich (topisch applizierte NSAR) und können direkt auf das betroffene Gelenk aufgetragen werden. Diese Formulierungen zeigen insbesondere bei Arthrose in den Kniegelenken und Händen Wirkung.
Die Wirksamkeit ist höher als beim Placebo und mit NSAR zur oralen Einnahme vergleichbar 28. Darüber hinaus haben die Formulierungen zur topischen Anwendung den Vorteil, dass die Nebenwirkungen auf Ebene des Magen-Darm-Trakts geringer ausfallen als bei NSAR zur oralen Einnahme; daher können sie als Arzneimittel der ersten Wahl angesehen werden, insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen 27, 28.
Die orale Einnahme der NSAR kann hingegen notwendig sein, wenn die topisch applizierten NSAR den Schmerz nicht lindern.
Systematische Revisionen haben gezeigt, dass NSAR bei Ruheschmerzen und allgemeinen Schmerzen wirksamer sind als das Placebo 15. Dennoch eignen diese Medikamente sich möglicherweise nicht für Personen mit bestimmten Erkrankungen, wie Asthma, Magengeschwür oder Angina pectoris, sowie für Personen, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten.
In der Regel verschreiben Ärzte zusammen mit oralen NSAR auch ein Arzneimittel namens Protonenpumpenhemmer (PPI – Magenschutz), das gleichzeitig einzunehmen ist.
NSAR können nämlich die Magenschleimhaut schädigen und diese PPI mindern diese Gefahr, indem sie die vom Magen erzeugte Säuremenge reduzieren.
Paracetamol
Aufgrund der Nebenwirkungen der NSAR galt das Schmerzmittel Paracetamol (bis zu 4 g/Tag) lange Zeit als erste Wahl bei leichten bis mittelschweren Schmerzen im Zusammenhang mit Arthrose. Von den Leitprotokollen zur Behandlung von Arthrose wird es jedoch nicht mehr als erste Behandlungslinie empfohlen 3, 21
Eine Metaanalyse zeigte einen geringen Wirkungsgrad von Paracetamol zur Schmerztherapie bei Arthrose 3, 22. Außerdem ergab eine randomisierte kontrollierte Studie, dass Paracetamol in einer Dosierung von 4 g / Tag bei Knie-Arthrose nicht wirkungsvoller war als das Placebo 23.
Zudem muss berücksichtigt werden, dass Paracetamol ähnlich wie NSAR wichtige Nebenwirkungen mit sich bringen kann. Eine Revision aus dem Jahr 2012 ergab bei supratherapeutischen Dosierungen, die aufgrund chronischer Schmerzen häufig eingenommen werden, ein erhöhtes Risiko für Magen-Darm-Erkrankungen und Multiorganversagen 24.
Bei der Einnahme von Paracetamol muss weiters darauf geachtet werden, die auf der Packung angegebene Höchstdosis nicht zu überschreiten, da eine Überdosierung zu schweren Leberschäden führen kann.
Opioide
Opioide wie Codein sind sehr starke Schmerzmittel, die Schmerzen lindern können, wenn Paracetamol und NSAR keine Wirkung zeigen.
Opioide können starke Schmerzen lindern, sie können aber auch schwere Nebenwirkungen, wie Schläfrigkeit, Übelkeit und Verstopfung, verursachen.
Aus diesem Grund sind sie nicht zur Langzeittherapie indiziert 36.
Capsaicin-Creme
Topische appliziertes Capsaicin kann alternativ oder zusätzlich zur medikamentösen Standardbehandlung angewendet werden.
Die Revision randomisierter kontrollierter Studien ergab, dass topisch angewendetes Capsaicin dem Placebo bei Kniearthrose überlegen ist und die Schmerzen um 50 % reduziert 19, 31.
Es kann einige Zeit dauern, bis die Capsaicin-Creme wirksam wird, wobei eine konstante Anwendung (über zwei Wochen bis zu einem Monat) notwendig ist.
Duloxetin
Duloxetin ist ein normalerweise als Antidepressivum eingesetztes Medikament, das eine mögliche Ergänzung zur konventionellen Arthrosebehandlung darstellen kann.
Im Rahmen einer Vergleichsstudie an 256 Patienten mit Kniearthrose konnte bei mehr Patienten, die Duloxetin einnahmen, eine Schmerzreduktion (um mindestens 30 %) beobachtet werden als bei Patienten, die ein Placebo einnahmen (65 % gegenüber 44 %). 38.
Eine weitere Studie an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Knie-Arthrose hat gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Duloxetin zur oralen NSAR-Therapie bei der Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung eine höhere Wirkung zeigte als die alleinige Behandlung mit oralen NSAR 17.
Häufige Nebenwirkungen von Duloxetin sind Übelkeit, Verstopfung, Müdigkeit, Mundtrockenheit und verminderter Appetit 39.
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Die Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmitteln bei Osteoarthrose ist subjektiv und neigt dazu, bei jungen Probanden sowie bei leichten und / oder erst kürzlich aufgetretenen Krankheitsbildern, die große Gelenke (Hüfte und insbesondere Knie) betreffen, größer zu sein.
Das Thema ist ziemlich breit gefächert und wurde in unserem Artikel über Nahrungsergänzungsmittel bei Arthrose ausreichend behandelt.
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Infiltrationen
Infiltrationen sind medizinische Behandlungen, die auf der Injektion eines Arzneimittels in oder um ein Gelenk basieren.
Zu den meistverwendeten Arzneimitteln zählen:
- Corticoide (normale oder verlangsamte Freisetzung)
- Hyaluronsäure;
- Hydrolysierte Kollagen-Peptide.
Kortikosteroid-Injektionen werden durchgeführt, um entzündliche Prozesse in großen, von Arthrose betroffenen Gelenken (Hüfte und Knie), zu verlangsamen oder zu stoppen. Sie wirken schnell und können Schmerzen für mehrere Wochen oder Monate lindern.
Andererseits können intraartikuläre Injektionen von Steroiden, die mehr als einmal im Abstand von vier Monaten verabreicht werden, Schäden an Knorpel und Gelenken verursachen 32, 33
Die positiven Auswirkungen von intraartikulären Hyaluronsäure-Injektionen sind nicht sicher belegt, da die Metaanalysen unbeständige Ergebnisse zeigen 2. Die Schmerzlinderung ist, wenn gegeben, im Allgemeinen mäßig und kann einige Wochen in Anspruch nehmen, bevor sie zur Gänze eintritt 34, 3.
Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden ist kurzfristig signifikanter
als die von intraartikulär injizierter Hyaluronsäure. In einem anderen Vergleich bot Hyaluronsäure jedoch länger anhaltende Vorteile, die über acht Wochen hinausgingen 35.
Chirurgie
Eine Operation ist bei Arthrose dann erforderlich, wenn andere Behandlungsformen nicht wirksam waren oder das Gelenk stark geschädigt ist.
Arthroskopische Verfahren (Gelenkspiegelung) scheinen im Falle von Knie-Arthrose bei Patienten, die eine physikalische und medizinische Therapie erhalten, keinen zusätzlichen Nutzen zu bieten 40, 41.
Im Zuge einer Osteotomie wir ein kleines Knochenfragment oberhalb oder unterhalb des Kniegelenks vom Chirurgen hinzugefügt oder entfernt. Ziel ist es, das Gewicht besser zu verteilen und zu vermeiden, dass die beschädigten Teile des Knies zu stark belastet werden.
Bei schwerem klinischem Verlauf und unzureichendem Ansprechen auf eine konservative Behandlungsmethode sollte ein operativer Austausch des Gelenks (Arthroplastik) in Betracht gezogen werden. Meist wird dieser operative Eingriff vorgenommen, um Hüft- und Kniegelenke zu ersetzen.
Ein künstliches Gelenk kann bis zu 20 Jahre halten und muss eventuell ersetzt werden.
Neue Therapieformen
Da chronische Formen der Osteoarthrose als geringgradige chronische Entzündungskrankheiten gelten, werden biologische Therapien experimentiert, die auf angiogene Faktoren, Zytokine und entzündungsfördernde Mediatoren abzielen.
Zudem werden mehrere Medikamente gegen Knochenumbau untersucht, wie Bisphosphonate und Strontiumranelat.
Strontiumranelat hat den Schmerz und das radiologische Fortschreiten der Arthrose in RCT-Studien reduziert 50, 51. Angesichts der aufkommenden Daten zu den kardiovaskulären Risiken ist der potenzielle Nutzen jedoch möglicherweise nicht zu rechtfertigen 52.
Andere Medikamente, wie Sprifermina und BMP 7, zielen darauf ab, die Chondrozyten zu stimulieren und so die Produktion von neuem Knorpelgewebe anzuregen 2.
Die regenerative Therapie mit Stammzellen aus Knochenmark oder Fettgewebe hat zu einem gewissen, noch vorsichtigen Optimismus geführt 1. Dennoch gibt es keine soliden Beweise für diese Behandlungsformen, die ursprünglich einen invasiveren Ansatz (operative Stammzelltransplantation) umfassten, während sie heute durch Injektionen vorgenommen werden können.
Darüber hinaus wurden nur Knorpelverletzungen mit Stammzellen behandelt, während subchondraler Knochen, Sehnen und anderes Gelenkgewebe nicht berücksichtigt wurden. Dies ist ein entscheidender Mangel, da Arthrose als Erkrankung des gesamten Gelenks gilt 2.
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