Photodynamische Therapie | Anwendung und Wirksamkeit

INDICE ARTICOLO

Was ist Das?

Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine medizinische Behandlungsmethode, die 2 verschiedene Elemente nutzt:

eine Lichtquelle;
eine photosensibilisierende (bzw. Lichtaktivierbare) Substanz.

Diese chemische Substanz kann topisch (direkt auf die Haut) oder systemisch (über den Mund oder durch Injektion) verabreicht werden.

Die Lichtquelle aktiviert die photosensibilisierende Substanz, die nach ihrer Aktivierung freie Radikale erzeugt und das Gewebe, in dem sie sich angesammelt hat, schädigt.

Solange die photosensibilisierende Substanz nicht mittels Lichts aktiviert wird, ist sie nicht toxisch. Nach ihrer Aktivierung hingegen schädigt sie das Zielgewebe.

Die photodynamische Therapie kommt sowohl in der Onkologie als auch der plastisch-ästhetischen Dermatologie zum Einsatz.

Schmerzen, Ödeme, Erytheme, Pigmentveränderungen und Pusteln zählen zu den wichtigsten Nebenwirkungen dieser Behandlungsform; vor allem die während der Behandlung empfundenen Schmerzen sind oft Grund zur Beschwerde.

Die zur topischen Anwendung am häufigsten zum Einsatz kommenden Photosensibilisatoren sind 5-Aminolävulinsäure (ALA) und Methyl-5-amino-4-oxopentanoat (MAOP). Die in der Krebstherapie intravenös verwendeten Photosensibilisatoren finden Sie hier.

Anwendungsbereiche

Die photodynamische Therapie wird erfolgreich bei Hauterkrankungen neoplastischer, entzündlicher und infektiöser Natur eingesetzt.

Zudem findet sie in der Augenheilkunde und ästhetischen Medizin Anwendung.

Einer der Vorteile dieser Behandlungsform liegt darin, dass sie auch für ältere und/oder immungeschwächte Personen ein hohes Maß an Sicherheit gewährleistet.

Anwendungen in der Krebstherapie

Im Rahmen der Onkologie stellt die photodynamische Therapie eine Behandlungsform dar, bei der spezielle Pharmaka, sogenannte Photosensibilisatoren, und Licht zum Einsatz kommen, um Krebszellen gezielt zu zerstören.

Die Behandlung zielt darauf ab, eine selektive Nekrose und/oder Apoptose der Krebszellen oder präkanzerösen Zellen zu induzieren.

Erzielt wird dieser Effekt durch Verabreichung geeigneter lichtaktivierbarer Substanzen sowie durch anschließende Bestrahlung mit Licht (mit einem für das Absorptionsspektrum des Photosensibilisators geeigneten Emissionsspektrum).

In den meisten Fällen ist dazu das Vorhandensein von Sauerstoff nötig.

Der Photosensibilisator kann topisch (z. B. bei Haut-, Gebärmutter- und Blasenkrebs) oder systemisch verabreicht werden.

Im letzteren Fall erfolgt die Bestrahlung durch eine spezielle Sonde, die in den Körper eingeführt und dem Behandlungsbereich angenähert wird. Bei Lungenkrebs wird beispielsweise ein fiberoptisches Bronchoskop verwendet, das von der Nase bis zur Stelle der Läsion hinabgeführt wird.

Theoretisch gesehen ermöglicht die photodynamische Therapie also ein extrem selektives Vorgehen, da die lichtaktivierbaren Substanzen (im Idealfall) nur dann Schaden anrichten, wenn sie durch die Lichtquelle aktiviert werden.

Beispiele für “innere” Tumore, die mit photodynamischer Therapie behandelt werden können, sind:

kleinzelliger Lungenkrebs,
Speiseröhrenkrebs,
krebsgefährdete Läsionen in der Speiseröhre,
einige Blasenkrebse,
einige Bauchspeicheldrüsenkrebse,
Gallengangskrebs (Cholangiokarzinom).

Funktionsweise

Durch Lichtabsorption erzeugt die photosensibilisierende Substanz Sauerstoffradikale (ROS – Reaktive Sauerstoffspezies).

Diese ROS wiederum (zu denen auch die freien Radikale Singulett-Sauerstoff, Superoxidanion und Sauerstoffperoxid gehören) können die Krebszelle zerstören und abtöten.

Genauer gesagt können ROS:

Krebszellen sowohl durch Nekrose als auch durch Apoptose abtöten;
die Mikrozirkulation des Tumors selbst schädigen und einen Infarkt herbeiführen;
eine Immunantwort gegen Krebs- und Präkanzerosenzellen aktivieren.

Diese Mechanismen können sich jedoch gegenseitig beeinflussen, und ihre relative Bedeutung für die Gesamtreaktion auf Krebs muss noch genauer untersucht werden.

Anwendungen in der Onkologischen Dermatologie

Die Behandlung von nicht-melanozytären Formen von Hautkrebs gilt als klassischer und meist gewählter Anwendungsbereich der photodynamischen Therapie.

In diesem Zusammenhang lassen sich im Bereich der onkologischen Dermatologie zwei verschiedene Gruppen von Pathologien unterscheiden, die durch photodynamische Therapie behandelt werden können:

präkanzeröse Läsionen:

Aktinische Keratose
Morbus Bowen
Erythroplasie Queyrat
Aktinische Cheilitis
Leukoplakie

Kanzeröse Läsionen:

Basalzellkarzinom
Plattenepithelkarzinom
Keratoakanthom
Hautmetastasen
Extramammäres Paget-Syndrom
Primäre Hautlymphome:

Primäres T-Zell-Lymphom
Primäres B-Zell-Lymphom

Anwendungen in der Plastischen und Ästhetischen Dermatologie

Außerhalb der Onkologie kann die photodynamische Therapie in der Dermatologie zu therapeutischen oder ästhetischen Zwecken eingesetzt werden.

So kann die photodynamische Therapie beispielsweise zur Bekämpfung oder Minderung folgender Erscheinungen verwendet werden:

Altersflecken
Sonnenflecken
Leberflecken
Krampfadern
gerissene oder erweiterte Blutgefäße
Akne
Rosazea
Härchen (Gesicht, Hals, Rücken, Achseln, Arme, Beine und Leistenbereich)
Alopecia Areata (kreisrunder Haarausfall)
Warzen und Feigwarzen
Nagelpilz
Hautleishmaniose
verschieden Zeichen der Lichtalterung (chronische Lichtschädigung oder Lichtalterung): feine Falten, raue Haut, aktinische Elastose und fleckige Hyperpigmentierung.

Wirkung gegen Akne

Bei an Akne leidender Haut führt die photodynamische Therapie zu einer Verringerung der Drüsensekretion und einer follikulären Hyperkeratose.

Zudem hemmt sie die an der Entstehung von Akne beteiligten Bakterien, wie Propinobacterium acnes.

Anti-Falten-Wirkung

Es wird angenommen, dass sich die beobachteten positiven Auswirkungen auf gealterte Haut auf folgende Mechanismen zurückführen lassen ¹:

ein Zusammenziehen der Kollagenfasern (und die daraus folgende Verbesserung der Hautstruktur),
eine gesteigerte Proteinsynthese seitens der extrazellulären Matrix (und die daraus folgende Zunahme des Hautvolumens),
einen Anstieg der Kollagen- und Elastinsynthese.

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Wirkt es?

Die Wirksamkeit der photodynamischen Therapie ist mittlerweile durch zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten und eine umfangreiche klinische Anwendung belegt.

Die mit PDT erzielten Ergebnisse korrelieren jedoch stark mit dem verwendeten Protokoll (z. B. Art und Menge der photosensibilisierenden Substanz, Eigenschaften der Lichtquelle, Behandlungsdauer, behandelte Region usw.).

Die in der Literatur angeführten Fallstudien sind äußerst vielfältig und es ist daher schwierig, von allgemeinen Erfolgsquoten zu sprechen.

Wirksamkeit gegen Krebs

In der klinischen Praxis kann die photodynamische Krebstherapie mit Operation, Strahlen- oder Chemotherapie kombiniert werden.

Im Gegensatz zu diesen Behandlungsformen ist die PDT deutlich besser verträglich, da das gesunde Gewebe relativ wenig beeinträchtigt wird. Aus diesem Grund ist sie insbesondere bei Hauterkrankungen sowie in sensiblen Bereichen, wie Kopf und Hals, geeignet.

Seit ihrer behördlichen Zulassung vor über 30 Jahren war die PDT Gegenstand zahlreicher Studien und hat sich als wirksame Therapieform für bestimmte Krebsarten und Krebsvorstufen erwiesen; darüber hinaus gilt sie als wirksame palliative Intervention bei fortgeschrittener Erkrankung ².

Die photodynamische Therapie kann auch prä-, intra- oder postoperativ und in Kombination mit anderen Behandlungsmethoden eingesetzt werden, um das Behandlungsergebnis zu verbessern.

Vor- und Nachteile der Photodynamischen Krebstherapie
Vorteile	Nachteile
Gut verträglich und im Allgemeinen ohne langfristige Nebenwirkungen. Weniger invasiv als ein operativer Eingriff oder andere Krebstherapien. Die Behandlung nimmt im Normalfall nur wenig Zeit in Anspruch und kann oft ambulant durchgeführt werden. Die Behandlung kann sehr gezielt erfolgen. Im Gegensatz zur Strahlenbehandlung kann die PDT – wenn notwendig – mehrmals an derselben Stelle vorgenommen werden. Oft fallen die Kosten geringer aus als bei anderen Formen der Krebsbehandlung.	Es können nur Körperregionen behandelt werden, die mit Licht erreichbar sind. Folglich ist sie bei Tumoren oberhalb oder unterhalb der Haut sowie bei die Organauskleidungen betreffenden Krebsformen wirksam, da diese mit einer Lichtquelle erreicht werden können. Große oder tief liegende Tumore hingegen können mit dieser Methode nicht behandelt werden. Die photodynamische Therapie kann nicht zur Behandlung von (metastasiertem) Krebs verwendet werden, der sich auf viel Gewebe ausgebreitet hat. Die photosensibilisierenden Medikamente machen Menschen sehr lichtempfindlich, daher müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden (Sonnenschutz). Bei Menschen mit bestimmten Bluterkrankungen darf diese Behandlungsmethode nicht angewendet werden.

Wirksamkeit gegen Akne

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2016 bestätigte die photodynamische Therapie als eine “sichere und wirksame Behandlungsmethode” bei Akneläsionen ².

Wirksamkeit gegen Falten

Was die Behandlung der verschiedenen Zeichen der Lichtalterung betrifft, haben mehrere Studien gezeigt, dass die photodynamische Therapie mit ALA + gepulstem Licht besser Ergebnisse bei der Verbesserung der verschiedenen Parameter der Lichtalterung (z.B. Krähenfüße, raue Haut, Hyperpigmentierung, Teleangiektasien und aktinische Keratose) bringt als der alleinige Einsatz von gepulstem Licht ^{1, 2}.

Ähnliche positive Auswirkungen wurden auch bei ALA oder MAL in Kombination mit blauem oder rotem Licht beobachtet ^{1, 2}.

Eine andere photosensibilisierende Substanz (Hexylaminolävulinat HAL) hat bei Erwachsenen mit sichtbaren Alterserscheinungen und Lichtschäden in Kombination mit rotem, blauem oder gepulstem Licht positive Ergebnisse und minimale Nebenwirkungen gezeigt ¹.

Vorgehensweise

Die photodynamische Therapie wird normalerweise ambulant durchgeführt.

Es kommt im Normalfall keine Anästhesie zum Einsatz, außer die zu behandelnde Stelle liegt im Inneren des Körpers.

Die PDT wird in mehreren Schritten durchgeführt.

Phase 1

Der Arzt oder ein Spezialist verabreicht das sensibilisierende Arzneimittel (je nach Bedarf topisch oder intravenös); diese Phase kann die vorherige Anwendung eines “Aktivators” erfordern, d.h. einer Substanz, die entweder die Absorption oder die Wirkung des Photosensibilisators steigern kann.

Im Falle einer topischen Behandlung wird die zu behandelnde Körperregion abgedeckt, um die Einwirkung von Lichtquellen und Sonneneinstrahlung zu vermeiden.

Phase 2

Nun muss dem Photosensibilisator genug Zeit gelassen werden, um sich im Zielgewebe anzusammeln.

Der Zeitraum zwischen der Verabreichung des Arzneimittels und der Belichtung wird als Arzneimittel-Licht-Intervall bezeichnet.

Im Falle von internen Tumoren können ein bis drei Tage notwendig sein. Im Falle einer topischen Behandlung kann ein Intervall von 1-2 Stunden bis hin zu 18-24 Stunden ausreichen.

Phase 3

Der Arzt belichtet die zu behandelnde Körperregion nun mit einer Lichtquelle mit angemessener Wellenlänge.

Dies führt dazu, dass die chemische Substanz toxischen Sauerstoff erzeugt, der die Tumorzellen abtötet.

Diese Phase dauert im Allgemeinen wenige Minuten bis zu einer Stunde.

Nach der Behandlung

Nach jeder Behandlung werden beruhigende und leicht antiseptische Verbände auf die topischen Läsionen aufgetragen, bis die Reepithelisierung abgeschlossen ist.

Intravenös verabreichte photosensibilisierende Substanzen sorgen für eine längere Lichtempfindlichkeit der Haut: Während dieser Zeit müssen die Patienten direkte Sonneneinstrahlung vermeiden und stets einen Sonnenschutz verwenden.

Nebenwirkungen

Die photodynamische Therapie kann früh und spät einsetzende Nebenwirkungen hervorrufen.

Erytheme, Schmerzen, Verbrennungen, Ödeme, Juckreiz, Schuppung und Pusteln werden – oft auch in Kombination miteinander – häufig während der Belichtung und in den Stunden/Tagen unmittelbar nach der Therapie beobachtet.

Die häufigste Beschwerde von Patienten sind Schmerzen während der Anwendung der Phototherapie. Einige Studien zum Schmerzempfinden haben gezeigt, dass ALA mehr Schmerzen verursacht als MAL, während andere Personen die Schmerzstufe der beiden Photosensibilisatoren ähnlich bewertet haben.

Seltene Komplikationen sind Nesselausschlag, Kontaktdermatitis an der Applikationsstelle des Photosensibilisators und erosive pustulöse Dermatose.

Das Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung ist bei dunklen Hauttypen (> 5) höher.

Gegenanzeigen

Kontraindikationen für die photodynamische Therapie sind ein nicht reaktiver Tumor, Porphyrie in der Anamnese, systemischer Lupus erythematodes, Lichtdermatose und Allergie gegen die photosensibilisierende Substanz.

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